WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

						      ............................, dnia…………………………
Imię  i nazwisko ………………………………………………………………...
Adres…………………………………………………………………………….
Firma ……………………………………………………………………………
Siedziba………………………………………………………………………….
Telefon………………………………………………………………………….
								  WÓJT GMINY
                                                                                                           MILEJEWO

WNIOSEK

	Zwracam się o wydanie zezwolenia na wyprzedaż następujących napojów alkoholowych:
a)	do  4,5% zawartości alkoholu oraz piwo *
b)	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
c)	powyżej 18% zawartości alkoholu*
 *- właściwe zakreślić

1.	W przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adresy zamieszkania………………….....………………………………………………………………
………………………………………………………………………………....................................
2.	Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej…………………….
……………………………………………………...............................................................................
3.	Przedmiot działalności gospodarczej………………………………………………......................
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………
4.	Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych…………………………………....................
………………………………………………………………………………………………………
5.	Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)………………
……………………………………………………………………………………………………
6.	Wartość zinwentaryzowanych napojów alkoholowych……………………….........................…
............................................................................................................................................................
W załączeniu:
1.	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,
2.	dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu,
3.	pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku mieszkalnego wielorodzinnego,
4.	decyzja państwowego inspektora sanitarnego

……………………………………………
									podpis wnioskodawcy
13629