WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH 
PODCZAS ORGANIZOWANYCH PRZYJĘĆ
						         ............, dnia……………………………..

Imię  i nazwisko ………………………………………………………………...
Adres…………………………………………………………………………….
Firma ……………………………………………………………………………
Siedziba………………………………………………………………………….
Telefon…………………………………………………………………………..

								WÓJT GMINY
                                                                                                        MILEJEWO

WNIOSEK

	Zwracam się o wydanie zezwolenia na sprzedaż następujących napojów alkoholowych:
a)	do  4,5% zawartości alkoholu oraz piwo *
b)	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
c)	powyżej 18% zawartości alkoholu*
 *- właściwe zakreślić

1.	W przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adresy zamieszkania ……………….....………………………………………………………………...........................
       ……………………………………………………………………………………………………..
2.	Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej…………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
3.	Przedmiot działalności gospodarczej…………………………............………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………….……………………………………………………………………….....
4.	Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)………………….

W załączeniu:
1.	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców.

							
………………………………………………
									podpis wnioskodawcy

12108