Milejewo ……………………………

Wójt Gminy Milejewo 
ul. Elbląska 47
82-316 Milejewo 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U z 2021 r. poz. 1082)  zwracam się z prośbą  o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

 9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
1.	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje pedagogiczne oraz kwalifikacje do  prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
2.	Dokument potwierdzający zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
3.	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
4.	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy, zaświadczenie o zaliczeniu praktycznej nauki zawodu u poprzedniego pracodawcy ( w przypadku przerwania nauki podjęcia u innego pracodawcy). W przypadku zmiany pracodawcy  w czasie trwania nauki należy dołączyć kopię świadectwa pracy młodocianego od poprzedniego pracodawcy.
5.	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
6.	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika,
7.	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
8.	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
9.	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
10.	Oświadczenie i kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia                      o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Gminę Milejewo w celu wydania decyzji w sprawie dofinansowania kształcenia młodocianego pracownika. 
2.	Podaje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
3.	Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej , w tym z informacją o celu                          i sposobach  przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. 

…………………………………………………                                              …………………………………………
              ( data)                                                                               ( podpis) 

106531